ชื่อ-นามสกุลผู้แสดงความคิดเห็น
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
เลขที่บัตรประชาชน
วันที่และเวลาในการรับบริการ
ชื่อหน่วยงานที่ต้องการให้ปรับปรุงหรือชมเชย
สิทธิการรักษา
ความชื่นชม
ข้อปรับปรุง/เสนอแนะ
ยืนยันการส่งข้อมูล
กรุณาตอบคำถามป้องกันโปรแกรมอัตโนมัติ(ใส่เฉพาะตัวเลขเท่านั้น)
7+4=

������������������������������������������������������